病例分享

   主诉 女性，61 岁，因“咳 嗽、咳痰 20+ d，加重伴气紧 1+ 周”入院。主要表现为咳嗽、 咳少量白色黏痰，痰中带少量 淡红色血丝，伴畏寒、出汗， 逐渐出现气促，无发热。当地 医院肺泡灌洗液宏基因组二代 测序（mNGS）提示耶氏肺孢 子菌，考虑“耶氏肺孢子菌肺 炎”，予以“复方磺胺甲噁唑 片”及止血对症治疗无缓解。 既往史无特殊。

   查 体 T 36.8 ℃ ，P 95 次 /min，R 20 次 /min，BP 122/80 mmHg，神清，口唇无 紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大， 颈静脉无怒张，肝颈静脉回流 征阴性，双肺呼吸音粗，双肺 可闻及湿啰音。

   辅助检查 血常规：白细胞 数 3.280×109 /L, 中性粒细胞数 2.555×109 /L, 中性粒细胞比率 66.7%，淋巴细胞数 0.459×109 / L, 血 红 蛋 白 96 g/L, 血 小 板 349×109 /L。全血超敏 C 反应 蛋白 9.35 mg/L。自身免疫抗 体谱：抗 Scl-70 抗体 +。肿瘤 标记物：细胞角蛋白 19 片段 5.51 ng/ml, 神经元特异性烯醇 化 酶 27.54 ng/ml。TORCH： 抗巨细胞病毒 IgG 抗体 63.80 U/ml, 抗 单 纯 疱 疹 病 毒 1/2- IgG 抗 体 >30.0 index。T 细 胞 亚 群：CD4+T 淋 巴 细 胞 绝 对 计 数 1171/ul，CD8+T 淋 巴 细 胞绝对计数 495/ul。浅表淋巴 结彩超：左侧颈部及锁骨上查 见稍肿大淋巴结，心脏彩超未 见异常。

    诊疗经过 入院后予以卡 泊芬净、复方磺胺甲噁唑、头 孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染及 对症支持治疗。经治疗后患者 咳嗽、咯血量较前稍增多，氧 饱和度不稳定，入院 2 天查胸 部 CT 提示：（1）双肺弥漫 分布的粟粒样结节影，散在磨 玻璃影，斑片影，考虑感染性 病变。（2）左肺下叶背段软 组织团块状影，其内可见扩张 的支气管，占位性病变待排（图 1）。影像显示病变较外院影 像明显加重，遂转入 ICU。完 善纤维支气管镜并送检肺泡灌 洗液查 mNGS、涂片、培养及 抗酸染色等，结果均阴性。

    查胸部增强 CT 提示双肺 弥漫分布的粟粒样结节影，散 在磨玻璃影，斑片影病灶较前 增多，实变范围较前增大。左 肺下叶背段见软组织影较前增 大（图 2）。PET-CT 提示双 肺弥漫分布粟粒状结节影，散 在斑片影。左肺下叶背段近椎 旁见团片状高密度影，其内多 发空洞。 

   综合考虑左肺下叶肺 ca 伴肺内多发转移、主动脉弓下 淋巴结转移及多发骨转移。 行 CT 引导下肺穿刺活检进一 步明确诊断，影像显示与入院 首次 CT 比较，出现右肺上叶 新发团块影（间隔 6 天）（图 3），遂行右肺上叶前段穿刺： 查见以贴壁生长方式为主的腺 癌；肺组织一般细菌培养提示 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）。故调整抗生素为 哌拉西林他唑巴坦、万古霉素 抗感染等治疗。         治疗后复查胸部 CT 提示 双肺弥漫性分布粟粒样结节 影、斑片影、条索影，斑片玻 璃影较前吸收；结节较前吸收 不明显，考虑多发肿瘤占位性 病变可能大（图 4）。

                                                                                 病例讨论

                                                                         警惕常见细菌感染的不典型表现

  金黄色葡萄球菌是人类化 脓性感染中最常见的病原菌， 可 引 起 局 部 化 脓 感 染， 也 可 引 起 肺 炎、 伪 膜 性 肠 炎、 心 包 炎 等。 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎（SAP）占社区获得性肺炎 的 5% 以下，是引起医院获得 性肺炎的最主要病原体，约占 10%~30%，特别是在 ICU，其 病情危重，死亡率高。

    SAP 多起病急，以寒战、 高热、胸痛、咳黄脓痰为主要 表现，可伴有全身肌肉、关节 疼痛，皮肤及其他部位可见原 发性化脓病灶，严重者可发展 为脓毒血症、脓毒性休克。

    实验室检查白细胞计数和 中性粒细胞百分比升高，可有 核左移及中毒颗粒。

    SAP 影像学特征为病灶分 布广泛，多个肺野可同时受 累，形态多样、多变、多种 病变并存；可表现为肺气囊、 炎性浸润、脓肿、脓胸或脓 气胸。血源性金葡菌肺炎影 像特点为沿着支气管血管束 或肺外周和基底部分布为主， 多发点状、片状或类圆形结节 影，常伴有空洞或气囊。也可 出现双肺多发性化脓性炎症， 进而组织坏死形成多发性肺 脓肿，并可累及胸膜产生脓 胸或脓气胸。吸入性金葡菌 肺炎则较少见，肺实变显著， 常呈大叶性分布或广泛的、融 合性的细支气管肺炎。 

  本例患者无发热，血象无 明显升高，痰培养及肺泡灌 洗液 mNGS、培养均未提示 金葡菌，胸部影像学提示结 节影、磨玻璃影、斑片影、 软组织团块状影，与 SAP 的 典型临床表现、实验室检查、 影像学特点不一致，但患者肺 穿刺组织培养提示 MRSA。 提示肺部阴影的患者，经临 床抗感染治疗效果欠佳时， 除了要考虑到耐药菌、非典 型病原菌、少见菌等，还需 警惕常见细菌感染的不典型 表现，必要时需进行有创检 查协助诊断及治疗上经验性 覆盖此类病原菌。

                                                                                    mNGS 存在假阴性可能 

   警惕肿瘤临床表现不典型情况 mNGS 相较于传统的病原 体实验室诊断技术在灵敏度、 特异性以及检测周期长上均 存在明显优势。但 mNGS 技 术仍存在下列问题：（1）宿 主的核酸可导致病原体检测 灵敏度降低。（2）海量测序 数据的标准化生物信息分析 流程及比对病原数据库的标 准化问题。（3）测序数据结 果是否为导致感染病原的判 断标准问题。

   本例患者先后两次行肺 泡 灌 洗 液 mNGS 均 未 提 示 MRSA，警醒临床医生虽然宏 基因检测为寻找病原体提供了 有力的武器，但亦存在不足之 处，要根据实际临床情况进行 综合分析、判定，警惕假阴性 可能。

                                                                                 警惕肿瘤临床表现不典型情况

  贴壁生长型腺癌（LPA）为 浸润性非黏液性腺癌（INMA） 的一种病理类型。大量研究显 示，LPA 的 预 后 最 佳， 而 LPA 的中位体积倍增时间为 1,140.6 天，中位质量倍增时间为 970.1 天，肿瘤倍增时间长于其他亚 型。Lin 等研究表明，贴壁生长 为主型 INMA[3.2%(1/31）] 不易 发生淋巴结转移，伴淋巴结转 移者也多为 N1 淋巴结转移。 

   本例患者 PET-CT 提示肺 恶性肿瘤伴肺内多发转移、淋 巴结及骨转移；间隔六天胸部 影像则发现新发病灶，经病理 活检证实为贴壁生长方式为主 的腺癌，其生长速度十分迅速， 且伴有肺内、淋巴结、骨转移， 与肺贴壁生长型腺癌典型临床 表现不符，故在临床工作中需 要警惕肿瘤临床表现不典型的 情况。