主诉 83岁男性患者， “发热 1 d”入院。

    病史 患者入院 1 d 前 无明显诱因出现发热伴头 痛、咽痛、关节痛，自服 退热药物，效果欠佳，最 高体温 38.2℃，自测新型 冠状病毒抗原阳性。查甲、 乙型流感病毒 RNA 及呼 吸道合胞病毒 RNA 阴性。 就诊于医院门诊后，胸部 C T 平扫显示，患者两肺 间质性炎症，左肺上叶磨 玻璃影，炎性病变可能， 两侧少量胸水，建议治疗 后复查。既往有高血压病 史 50 余年。 

    入 院 查 体   呼 吸 25 次 /min，面罩吸氧（氧流 量 4L/min）末梢血氧饱和 度 92%。双肺呼吸音粗， 双下肺可闻及散在湿啰音。

     辅助检查     血气分析： 动脉血氧分压 :86 mmHg； 动脉血氧饱和度 :97.7%。 新冠病毒核酸阳性。5 月 3 日胸部 CT 显示，两肺间 质性炎症，左肺上磨玻璃 影，炎性病变可能，两侧 少量胸水（图 1）。

    治疗经过    患者入院后 给氧，给予抗炎、抗病毒、 抗凝等治疗，效果不佳， 后患者血氧饱和度下降至 70% 左右，气管插管后转 入监护室，给予抗炎、抗 感染治疗，5 月 12 拔除气 管插管，后转入普通病房 治疗。6 月 18 患者血氧饱 和度下降至 75% 左右，转 入监护室。6 月 19 日胸部 CT 显示患者，两肺弥漫 性渗出炎症，两侧微量胸 水（图 2）。给予患者气 管插管有创机械通气（间 断俯卧位）。

     6 月 27 日患者出现呼 吸频率增快，气促明显， 查体皮下触及握雪感，床 旁超声检查气影伪像，心 脏无法显像。胸部 CT 显 示，患者两肺弥漫性渗出 炎症较前明显吸收，右侧 少量气胸，纵隔气肿，胸 壁皮下气肿（图 3）。考 虑右侧胸腔少量气胸，胸 腔穿刺风险巨大，未行胸 腔穿刺置管闭适引流，给 予患者镇静镇痛肌松，继 续机械通气（间断俯卧位）， 容量控制模式，潮气量为 5 ml/kg（ 理想体重）， PEEP 5cmH2O。6 月 30 日 胸部 CT 显示，患者肺弥 漫性渗出炎症较增多，右 侧少量气胸及纵隔气肿吸 收，左侧胸壁少量皮下气 肿（图 4）。

     讨论 本例患者为老年 男性，没有肺部基础疾病， 本次新冠病毒感染后合并 感染，呼吸衰竭，长时间 机械通气，气管切开后肺 部情况好转，拟脱机过程 中，自主呼吸出现，呼吸 驱动增强，出现少量气胸、 纵隔气肿和皮下气肿。

     气压伤可能与死亡率 增加有关，在某些情况下 可能危及生命。机械通气 期间气压伤的发生率随机 械通气的参数变化，范围 在 0%~50%，自小潮气量通 气应用以来，气压伤发生率 明显降低。气压伤的机制 涉及肺泡自发破裂，肺泡 破裂的过程与呼吸机相关， 所有接受机械通气的患者 都有发生气压伤的风险。有 创机械通气涉及输送正压， 正压通气通过增加跨肺压 引起气压伤，从而导致肺泡 破裂，肺泡破裂使空气从肺 泡进入肺间质，间质空气可 以沿着血管周围鞘向胸膜 腔、纵隔、腹膜和皮下扩散， 导致气胸、纵隔气肿、气腹 和皮下气肿。气压伤是有创 机械通气不可避免的问题， 及时明确诊断，基于呼吸 力学的呼吸机管理，合适 的镇静镇痛（包括神经肌 肉阻滞），相应损伤的处理， 可改善预后。