病例简介

    男性，52 岁，因“间断 发热伴头皮疱疹、四肢皮肤红 肿 3 个月”于 2021 年 9 月 27 日入院。患者 3 个月前无诱因 出现发热，初测体温 37.3℃， 发热逐渐加重，最高 40.0℃， 伴头痛，头晕，腹泻，食欲减退， 伴左头皮疱疹，左小腿皮肤红 肿，考虑“带状疱疹”，予阿 昔洛韦、更昔洛韦抗病毒治疗， 左头皮疱疹结痂，但仍反复发 热，头晕、腹泻无缓解，左小 腿皮肤红肿无好转，送检血培 养新型隐球菌生长，予氟康唑 400 mg，qd 静点，体温恢复正 常，左小腿皮肤红肿好转并逐 渐消失。出院后继续予氟康唑 400 mg，qd 静点 24 d，左小腿 皮肤再次红肿，伴右手手背肿 胀，右上肢、左大腿新发皮肤 红肿、硬结（图 A~C）。

    皮肤病理：左大腿股部炎 性改变，可见真菌菌体（图D）； 左小腿胫部慢性炎症，纤维组 织增生玻变，伴淋巴细胞、上 皮样细胞及嗜酸性粒细胞浸 润，可见少量真菌孢子；皮肤 组织块真菌培养：新型隐球菌 生长（图 E）。PAS 染色和六 胺银染色：阳性。肺 CT：双 肺少许炎症及条索影。

    再次入院治疗，继续予 氟康唑 400 mg，qd 静点，联 合阿莫西林克拉维酸钾 1.2 g， qd 静点 10 d，病情无好转。将 阿莫西林克拉维酸钾调整为青 霉素 400 万单位 q8h 静点 6 d， 患者无发热，但皮肤受累范围 逐渐增大。结合患者既往慢性 肾功能不全尿毒症期 10 年， 肾移植术后 8 年，长期应用免 疫抑制剂，血培养曾报新型隐 球菌生长，考虑新型隐球菌播 散可能，将氟康唑调整为 600 mg，qd 静点，用药期间患者 皮肤无进展，局部硬结质地变 软。患者皮肤组织块真菌培养 新型隐球菌生长，结合皮肤病 理、PAS 染色及六胺银染色结 果，考虑患者“新型隐球菌血 流感染、皮肤新型隐球菌病” 诊断明确，基于患者肾脏基 础疾病，氟康唑 600 mg 应用 2 周后，予氟康唑 400 mg，qd 静点，20 d 后患者皮肤病灶消 失（图 F~G），出院后氟康唑 400 mg，qd 口服至 2 个月，氟 康唑 200 mg，qd 口服，总疗程 1 年。停药后随访 15 个月，患 者无不适，规律血液透析中。

   病例分析

     隐球菌病是一种侵袭性真 菌感染，主要侵犯中枢神经系 统和肺脏，也可以原发或继发 于皮肤、黏膜、淋巴结、骨骼、 眼部等器官或组织，病情呈亚 急性或慢性。多见于免疫缺陷、 恶性肿瘤、糖尿病、器官移植 或长期使用免疫抑制剂的患者。

    播散性隐球菌感染更易 发生在免疫抑制的宿主中。皮 肤是播散性隐球菌感染中除 中枢神经系统外的最好发部 位，主要表现为各种皮损，约 10%~15% 的隐球菌病可有皮肤 黏膜受累。皮损可见于颜面、 头皮、颈、躯干和四肢，表现 多样、无特异性，最常见的为 传染性软疣样带有脐凹的损害， 其他还包括丘疹、水疱、脓疱、 痤疮样脓疱、皮下组织肿块、 浸润性结节、脓肿、蜂窝织炎、 水痘样皮疹、疖肿样损害、紫斑、 疣状增殖或溃疡。 播散性隐球菌病的治疗原 则，分为诱导治疗、巩固治疗 和维持治疗。诱导期首选两性 霉素Ｂ联合氟胞嘧啶，疗程至 少４周；巩固治疗建议使用氟 康唑 400 mg/d，８周，之后建 议使用氟康唑 200 mg/d 维持治 疗 6~12 个月。       通过本例患者的治疗，我 们发现隐球菌感染，尤其是播 散性隐球菌感染治疗疗程较长， 对于有严重基础疾病的患者， 特别是有免疫功能受损的患者， 需结合临床症状、体征消失等 制定个体化的方案及疗程。