医师报讯（融媒体记者 黄晶）脂蛋白(a)[Lp(a)]升高被认为是冠心病的独立危险因素。近期，复旦大学附属中山医院、上海市第六人民医院、苏州第九人民医院、温州医科大学第一附属医院学者发表的一项多中心研究进一步发现，Lp(a) 升高与心梗风险增加之间的关系，很大程度上可能与易损斑块有关。（J Am Coll Cardiol,2024, 83: 1743）

该研究首先前瞻性纳入5607 例接受冠脉CT 和Lp(a) 检查、疑为冠心病的稳定性胸痛患者作为衍生队列，再回顾性纳入同时期的1122 例患者作为验证队列。Lp(a) 升高定义为Lp(a) ≥ 50 mg/dl。

中位随访8.2 年期间，与Lp(a) <50 mg/dl 的患者相比，Lp(a) ≥ 50 mg/dl 的患者发生心梗的风险约增加了一倍（校正HR=1.91）。

进一步分析显示，在心梗风险方面，Lp(a) 与低衰减斑块（富含脂质成分的易损斑块）存在明显的相互作用。

当根据有无低衰减斑块进行分层分析时，研究者发现，在有低衰减斑块的患者中，Lp(a) 升高者的心梗发生风险增加了2.03倍（校正HR=3.03）。

中介分析显示， 在Lp(a) 和心梗风险之间的关系中，低衰减斑块起到了73.3% 的中介效应（图3）。

在验证队列中，主要分析结果依然保持不变。

多项研究表明，Lp(a)不仅与一般人群中的心梗相关，而且与慢性肾病患者中的心梗相关。研究首次发现 Lp(a) 升高与心梗风险显着增加相关，特别是在存在低衰减斑块的患者中显著相关。对于没有低衰减斑块的患者，高水平的 Lp(a) 并不会增加心梗的风险。此外，经 CT-FFR 鉴定，在没有血流限制病变的患者中，结果保持不变。

研究者推测高水平的Lp(a) 在坏死斑块的发生和发展中可能发挥不同的作用。从结构上看，Lp(a) 是一种 LDL 样颗粒，apo(a) 与其共价结合，后者携带促炎性氧化磷脂。 Lp(a) 颗粒的积累（主要由遗传驱动）可能会在长时间内悄无声息地促进坏死核心斑块的形成。然而，在核心斑块坏死时，Lp(a) 可能会迅速刺激炎症细胞浸润到动脉壁，导致坏死核心增加，并使纤维帽变薄。最终，它会使斑块容易破裂并导致心梗。换句话说，Lp(a) 水平升高主要增加了易损斑块破裂的风险。

研究者发现，升高的Lp(a) 和低衰减斑块的共存可以预测心梗的发生，在没有血流限制病变的患者中同样适用，这也解释了因缺血所做的血运重建可显著减少心绞痛却无法减少不良事件预后的原因。