医师报讯 （融媒体记者 刘则伯 通讯员 陈海洋）日前，中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会在《中华医学杂志》发布了国内首部《驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌一线免疫治疗耐药评估及治疗策略中国专家共识（2024 版）》。

共识的发起人、河南省医学科学院肿瘤研究所副所长王启鸣教授介绍，本共识制订目的是解决临床亟需解决的问题：驱动基因阴性的非小细胞肺癌（NSCLC）患者一线应用免疫治疗已成标准方案，然而一线免疫治疗耐药后的治疗策略却尚缺标准或规范。本共识讨论的问题均聚焦于免疫耐药后受到广泛关注且存在争议的问题，包括：原发性耐药和继发性耐药的界定、免疫治疗疗效评估标准的选择、寡进展的判定及治疗、广泛进展后的差异化处理策略以及对于免疫再挑战的建议等。

                                                                                         免疫治疗疗效评估标准

免疫治疗应答模式与传统细胞毒性治疗不同，可表现出假进展或超进展，导致传统实体瘤疗效评价标准有时不能准确评价接受免疫治疗患者的疗效和生存获益，因此需制定出针对免疫治疗的疗效评估标准。共识推荐按实体瘤免疫治疗疗效评估标准（iRECIST）评估晚期NSCLC 一线免疫治疗疗效。iRECIST 标准最突出的改变在于将按RECIST1.1 标准初次评定的部分缓解（PD）视为待证实的PD（iUPD），依据患者的临床情况综合判断是否继续用药，在4~6 周后再次评价以确认是否为已证实的PD（iCPD）。

                                                                               免疫治疗寡进展的治疗策略

关于寡进展的定义之前存在争议，主要是对进展病灶数量无统一标准。随着放疗、介入等局部治疗手段的进步，目前进展病灶数量往往并不是局部治疗的限制因素。因此，判断是否为寡进展应依据患者具体进展部位、数量及是否适用于局部治疗进行综合判断。

众多临床研究显示，对于晚期NSCLC 癌接受免疫治疗出现寡进展的患者，继续维持免疫治疗同时联合局部治疗能给患者带来生存获益。共识推荐对于寡进展的患者，如一般状态稳定，建议维持原免疫治疗方案同时联合局部治疗；如一般状态快速恶化，建议调整全身治疗方案。

对于局部治疗手段的选择，目前放疗的证据相对充分，手术和消融治疗还需更多研究数据支持，临床实践中建议通过多学科会诊选择最佳局部治疗手段。

                                                                                    免疫治疗广泛进展的治疗策略

多项研究探索了抗血管生成治疗在免疫耐药患者中的应用，结果显示对于晚期NSCLC 免疫耐药患者，化疗联合抗血管生成治疗相比单纯化疗能获得更高的疾病缓解率和更长的无进展生存时间。共识推荐对于广泛进展的患者，如一线接受免疫单药治疗，建议行含铂方案化疗，如一线接受免疫联合化疗，建议行多西他赛单药化疗，同时可考虑联合抗血管生成治疗。

                                                                                      免疫治疗继发耐药后续建议

一线免疫治疗继发性耐药患者，目前关于免疫再挑战的临床研究证据不足，优先推荐化疗等穿插治疗后再考虑免疫再挑战。

NSCLC 患者免疫耐药有许多新型药物临床研究正在开展，部分药物已经进入Ⅲ期临床研究阶段，有望为克服免疫耐药带来新的选择。共识推荐对驱动基因阴性晚期NSCLC经一线免疫治疗耐药后，除二线标准化疗外，建议患者入组临床研究。

驱动基因阴性晚期NSCLC 患者一线免疫耐药后的临床诊疗还有很多问题需要进一步探讨，包括对于免疫治疗超进展的评估标准，一线免疫治疗广泛进展后最佳治疗方案的选择、不同免疫药物之间的切换等。