专家观点

医师报讯（融媒体记者 张艳萍 刘则伯）过去的三四十年间，在几代呼吸学者的不断努力之下，哮喘防控工作取得了长足的进步，但是仍存在着早诊早治率低、规范化诊疗程度差等问题。世界卫生组织将每年5 月的第一个周二定为“世界哮喘日”，2024 年5 月7日是第26 个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是“强化哮喘教育”。

为进一步提升医患对哮喘的认知，《医师报》特邀多位专家共话共话哮喘防治。

                                                       沈华浩 突破哮喘防治瓶颈

“哮喘患者的治疗有两大主要瓶颈，一是久治不愈导致哮喘患者依从性下降，二是重度哮喘药物可及性较差，这是我们必须高度重视的。”中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组长、浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任沈华浩在辞世前夕，仍牵挂着哮喘诊疗领域的进展以及广大哮喘患者。中国20 岁及以上人群哮喘患病率在4.2%，全国约有4570万人。儿童患者预估是1500 万，两者相加大约有6000 万哮喘患者。他指出，哮喘防治已迈入关键之年。

随着呼吸与危重症医学科（PCCM） 规范化建设- 哮喘专病能力提升项目启动以及新型靶向药物的获批上市，使得更多哮喘患者能够接受更为规范的全程管理，大幅提升哮喘的临床早诊早治以及重度哮喘的控制率，最大限度地降低哮喘急性发作，进而降低哮喘的致死率。

强化哮喘教育是今年世界哮喘日的主题，也是中华医学会呼吸病学分会哮喘学组一直努力推动的目标。为推广哮喘规范化治疗，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组走进基层，实现了县级以下地区，吸入性糖皮质激素作为一线治疗药物的比例达到了52%，大城市基本达到80%~90%。

近年来，沈华浩一直在呼吁：一方面要抓典型哮喘的诊断治疗；另一方面要抓不典型哮喘的早诊早治。把潜在的、轻度的早期患者挖出来，像糖尿病和高血压一样去筛查，才能够及时治疗，减少急性发作，从而减少死亡。

“规范的临床诊疗是延缓哮喘等慢性呼吸疾病患者疾病发展、降低疾病负担的关键，掌握规范的哮喘诊疗技术是对每一位呼吸学科医生的基本要求。”沈华浩说。

                                                               王刚 推进哮喘规范化诊疗迈入基层

“得益于国家的大力支持，哮喘等呼吸慢病的防治逐步得到基层医护人员的重视，近年来，无论是国家项目经费，还是基层肺功能设备配置，抑或是对基层慢性呼吸道疾病医务人员的知识培训上，都有了明显提高。”四川大学华西医院王刚表示，随着哮喘治疗药物以及肺功能检测仪器在基层的普及，更多哮喘患者得以在基层医院得到早期管理和治疗。

基层医疗机构作为我国众多哮喘患者初诊的窗口，应更加熟悉疾病的临床表现、警惕发病危险因素，达到疾病早诊早治的目的。同时，要在基层跟上级医院之间建立双向转诊模式，进一步完善管理体系，助力呼吸慢病防控。

华西医院探索的阶梯式治疗管理模式，畅通了哮喘患者从基层向大医院的转诊通道。如果哮喘患者达不到良好控制，通常建议基层医院的医生或者在二级医院的医生将这些患者转诊到三级医院。三级医院的呼吸学科，甚至哮喘专病医生，可以进一步去寻找和识别导致哮喘未控制因素，给予哮喘患者更为精准的治疗。

                                                               赖克方 哮喘防治仍有三点不足

20 年以来，在广大医师同仁的努力下，哮喘的防治工作已经取得了巨大的进步，但仍有很多需要提高的地方，一是基层地区对于哮喘仍然存在很多误诊误治的现象。二是重度哮喘的治疗与控制不理想，带来严重的社会经济负担。三是对不典型哮喘，特别是咳嗽变异性哮喘认识不足。

广州医科大学附属第一医院赖克方强调，需要在国内进一步推广哮喘的防治指南，特别是基层地区和医疗机构，加强医生对这一疾病的认识尤为重要。吸入糖皮质激素/ 长效 β2 受体激动剂是规范化治疗哮喘的基石。对于不典型哮喘，尤其是咳嗽变异性哮喘，在不具备激发试验等诊断条件的情况下，可以通过咳嗽病史询问如夜间咳嗽、过敏性鼻炎病史等特征初步综合判断并进行经验性治疗。而在重度哮喘治疗方面，很多患者在持续使用吸入激素仍然无法得到很好控制，目前有多种生物创新药物的出现成为了临床新的治疗武器，值得一提的是，MIRACLE Ⅲ 期试验的研究结果发表，进一步证实了抗白介素5 受体在重度哮喘治疗中的显著降低年急性发作率和改善肺功能的效果以及良好的安全性，为重度哮喘患带来更多临床缓解的希望。

                                                               黄克武 促进哮喘控制率提升

现在，治疗哮喘的武器越来越多了，对于轻症的哮喘患者，可通过吸入性糖皮质激素以及福莫特罗按需进行治疗，有效减少哮喘的急性发作。哮喘治疗的“武器”丰富，医生和患者应如何用好这些武器，共同提升哮喘控制率？

首都医科大学附属北京朝阳医院黄克武认为，提升哮喘的控制率的关键是“ 教育”， 哮喘的教育不仅要针对专科医生，更要针对更广阔的基层医生，广阔的基层是众多哮喘患者初诊的地方，在初次诊疗的源头把好关，做好规范化诊疗，才能进一步提振哮喘患者治疗的信心。“希望基层医生重视哮喘、了解哮喘，就如同重视、了解高血压、糖尿病等慢病一样。”

除了要强化医生的教育， 对患者的教育同样也不容忽视。对于哮喘患者而言， 他们应知如何使用药物去控制哮喘， 知道何种情况可能是哮喘的急性发作， 何时需要去医院就诊。从点点滴滴做起， 才能真真提升哮喘的诊治水平，降低患者的死亡。

                                                                 张旻 做好全程管理

“在我刚刚工作时，一到冬季，急诊室里就挤满了急性发作的哮喘患者。” 上海交通大学医学院附属上海第一人民医院张旻回忆，这部分患者病情危重，由于气道痉挛和粘液栓严重阻塞气道，呼吸机送气也受到了阻碍，时不时就会响起“ 滴滴滴” 的高压报警声音。这样的现象随着药物选择多样化以及规范化治疗而逐渐减少，另外伴随着全程化管理的推进，更多哮喘患者的症状得到更好的控制，哮喘患者的急性发作频率以及致死率逐步走低。

“哮喘防治看到了希望的曙光，但仍有两部分患者值得关注。”张旻表示，由于部分轻度哮喘患者症状不典型，且肺通气功能相对正常，不易受到医生和患者的重视，导致诊断更为困难，极易被漏诊、误诊。但轻度哮喘患者发生重度急性加重的概率却不低，接近1/3 的哮喘死亡发生在轻度哮喘。对于轻度哮喘患者而言，未来应更加重视全程管理，早期发现轻度哮喘患者，开启规范化诊疗，提升患者的生活质量。

对于重度哮喘患者而言，应重视治疗。近年来，针对重度哮喘的靶点，开发了一系列生物制剂，生物制剂使用便利，有助于提高患者治疗依从性，除了能提高重度哮喘患者对症状的控制之外，减少急性发作，生物制剂在使用上也相对较为便捷。此外，相关研究也显示，受试者通过一些创新生物制剂规范治疗，能够减少甚至停止口服激素的剂量使用。

张旻期待广大哮喘患者可积极配合医生，做好全程管理，早日达到临床缓解的标准，更好的回归工作和生活。