医师报讯 （融媒体记者 管颜青 通讯员 赵亮） 肺癌居中国恶性肿瘤发病和死亡之首，骨转移是肺癌常见的转移部位之一。肺癌骨转移的早期发现，及时规范干预，多学科综合治疗，有助于防治骨相关事件的发生，改善晚期肺癌患者的生活质量。为进一步提升我国肺癌骨转移的临床诊疗水平，《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）》近日在京发布。《医师报》特邀该指南主编、首都医科大学宣武医院胸外科首席专家支修益教授，该指南执笔专家、北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任赵军教授对该指南进行解读，为临床实践提供参考。
推 荐 1对于确诊肺癌患者且有骨转移高危因素，初筛应首选放射性核素骨显像（BS），特别是有骨转移的高危人群（如骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状等）（1A）。
放射性核素骨显像反应了骨代谢变化，进而提示肺癌骨转移的早期存在。临床研究表明，BS 检测骨转移方面兼具敏感性（79%~86%）和特异性（81%~88%），全身成像不易漏诊。因此，推荐骨扫描是作为肺癌骨转移的优选初筛检测。
推荐2 对于初筛 BS 阳性的肺癌患者，有必要行骨 CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层显像/ 计算机断层显像（PET/CT）或骨活检，进一步评估转移病灶，进一步明确诊断（2A）。
放射性核素骨显像可能存在一部分假阳性（骨外伤后修复，良性骨病等）或假阴性（骨质破坏严重等）现象。因此，当骨扫描结果提示阳性时，应该针对病变进行CT、MRI 或PET-CT 检查进一步明确诊断。
推 荐 3肺癌如仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极行病灶骨活检；如确诊肺癌合并全身多发骨转移，则不必强调进行骨活检（1A）。
怀疑肺癌单发骨转移可能直接影响肺癌患者的临床分期，特别是原发肺部肿瘤负荷小，不存在肺门和纵隔淋巴结转移的患者，除外骨转移可以使患者获得更多外科手术根治机会。因此，对于高度怀疑肺癌单发骨转移进行骨活检十分重要。
推 荐 4 对确诊肺癌骨转移患者，推荐 MDT，个体化制定综合治疗方案（1A）。
多学科综合治疗是抗肿瘤治疗的灵魂。肺癌骨转移患者个体差异大，需要结合具体病情，开展多学科综合评估，在充分了解患者治疗预后的前提下，重视局部治疗的重要性，特别是对于那些有基因突变接受靶向治疗和免疫治疗、具有潜在长期生存可能的患者，改善肺癌患者的生活质量至关重要。
推 荐 5 对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，均推荐常规应用骨改良药物治疗（1A），但不推荐常规使用骨改良药物作为预防性治疗（2B）。
双膦酸盐和RANKL 抑制剂是肺癌骨转移的基础用药，可以和常规抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、放射性核素治疗、射频消融治疗和手术治疗）联合使用。但是目前尚缺乏骨改良药物预防肺癌骨转移的相关研究。
推 荐 6 无禁忌，推荐双膦酸盐或 RANKL 抑制剂降低肺癌骨转移患者的骨相关事件（SREs）风险（1A）。
针对肺癌骨转移临床常用的骨改良药物为双膦酸盐类和RANKL 抑制剂。它能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他SREs。临床医生在使用这类药物之前应重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐和镁等指标，提前进行口腔检查。
推 荐 7 正在接受双膦酸盐治疗的患者，如出现二次 SREs 不建议立即停用双膦酸盐（1B），可以考虑换用 RANKL 抑制剂或另外一种双膦酸盐药物（2B）。
双膦酸盐治疗期间骨痛加重或出现 SREs 时，应继续用药以降低二次 SREs 风险，也可以考虑换用地舒单抗或另外一种双膦酸盐，但仍需进行临床研究进一步明确。
推 荐 8 在接受骨改良药物前后，均应常规检查口腔，以降低颌骨坏死（ONJ）风险（1B）。
在进行RANKL 抑制剂治疗之前，应常规进行口腔检查，治疗期间应定期进行口腔检查，并给以适当的预防性牙科护理。患者在治疗期间应避免侵入性的牙科手术，如果必须进行侵入性牙科手术，可考虑暂停骨改良药物治疗，目前暂无数据用以建议最佳的治疗中断时间。
推 荐 9 对于多发性骨转移患者，应优先考虑全身系统治疗和及早、持续、有效地进行三阶梯镇痛（1C）。
对于肺癌骨转移出现疼痛的患者，疼痛评估是镇痛治疗的前提。药物治疗应结合世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则进行。药物止痛治疗遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节五大基本原则，以期获得最佳效果，且减少不良反应。
推 荐 1 0 对经全身治疗后仍无法改善的顽固性骨痛、病理性骨折和脊髓压迫的患者，局部体外放射治疗，特别是立体定向放射治疗（SBRT）应作为首选治疗（1B）。
体外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法，对经化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者，局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛。SBRT 可显著提高患者的局部控制率，并可显著缓解骨转移引起的疼痛症状。
推 荐 1 1 对于全身治疗有效、但局部或孤立性骨转移病灶、有脊柱受累的患者，可在外科充分评估的情况下进行外科干预（2B）。
通过对手术获得的骨转移病灶进行病理组织学诊断和基因检测，也可指导后续的治疗。对于预后较好的肺癌合并孤立性骨转移的患者，在全身系统治疗效果好的前提下，进行手术治疗有可能延长患者生存。
推 荐 1 2 对于肺癌溶骨性骨转移病灶，可使用消融联合骨成形术（骨水泥）的介入治疗，控制转移病灶的同时恢复骨结构的稳定性（2B）。
经皮骨成形术适用于各种溶骨性骨原发肿瘤或骨转移瘤。骨水泥治疗是预防骨相关事件的有效方法。在临床中骨水泥治疗常与局部消融治疗联合应用，消融治疗使病灶局部凝固性坏死，后续对消融区域进行骨水泥填充，加强了转移骨（特别是承重骨，如椎体）的稳定性和支撑力。
主创说
汇集各学科专家
改善患者生存
骨转移是肺癌最常见的转移部位之一，约2/3 的肺癌患者在出现临床症状确诊时已属晚期，失去了外科手术根治性治疗的最佳时机。其中，20%~30% 的晚期肺癌骨转移患者在明确诊断时即已发生骨相关事件（骨痛、病理性骨折、脊髓和神经压迫、钙盐和磷酸盐平衡紊乱等），严重影响患者的生活质量。
在肺癌骨转移的临床诊断和治疗过程中，新技术的应用、新药物的使用，多学科综合治疗模式的建立，明显延长了肺癌骨转移患者的生存时间，改善了患者的生活质量。本指南汇集了在肺癌骨转移临床诊疗中不同相关学科专家共同撰写，极具科学性、全面性和临床可实用性。
