医师报讯 （融媒体记者王丽娜）类风湿关节炎（RA）是一种高致残性疾病，是造成我国人群残疾的重要原因，据估计我国目前RA 患者可达500 万人。2018 年，中华医学会风湿病学分会在RA 诊治指南2010 版的基础上进行了修订，时隔6 年，指南再次修订，并于4 月18~20 日 “第四届国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心学术年会暨中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会学术大会暨中国康复医学风湿免疫康复专业委员会学术年会暨第14 届CSTAR/CRDC/CRCA 年会” 上发布。与2018 版指南相比，《中国类风湿关节炎诊疗指南（2024 版）》有哪些变化？带着这一问题，《医师报》记者采访了指南通讯作者之一、北京协和医院风湿免疫科田新平教授，她表示：“新指南立足国情，纳入近年国内外最佳循证医学证据，对于提高风湿免疫科、内科、骨科等从事RA 相关诊疗的临床医师，特别是基层医师对RA 的诊治能力和水平，加强患者教育等方面都将起到至关重要的作用。”

                                                                   RA 诊治中10 个重要问题有了答案

      田新平教授介绍，RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病， 主要发病人群是青壮年劳动力人群（45~60 岁），其基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐造成关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，是造成我国人群残疾的重要原因。除致残之外，RA 还可并发肺部疾病、心脑血管疾病、骨质疏松及恶性肿瘤等，不仅造成患者身体机能、生活质量下降，也给其家庭和社会带来巨大的经济负担。

近年RA 治疗领域新药不断上市，但国际RA指南中极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据，且国外风湿科医师关注的临床诊疗问题和用药习惯与我国风湿科医师亦有所不同。因此，修订更新我国的RA 临床诊疗指南势在必行。

本指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）（ 北京协和医院）组织发起，联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会、中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会和北京整合医学学会风湿免疫分会共同制订。

本指南依据国际国内最佳循证医学证据， 结合我国RA 疾病特征、医疗条件及风湿免疫科医师经验，对RA 的诊断、评估、治疗和随访中的10 个重要临床问题给出了推荐意见。

                                                         最新Boolean 标准 评估“达标”更准确

RA 的诊治强调早诊早治， 规范治疗，并定期监测与随访。与2018 版指南相比， 新指南在诊断方面的推荐意见变化不大，仍为结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A），并建议参照1987 年ACR发布的RA 分类标准与2010 年ACR/EULAR 发布的RA 分类标准进行诊断（2B）。影像学推荐仍为建议临床医师根据RA患者的症状和体征，恰当选用X 线、超声、CT 和磁共振成像等影像技术（2B）。

RA 无法治愈， 如何才能让患者缓解症状、控制病情？ 答案是：RA 治疗目标是“达标治疗”，即达到疾病缓解或低疾病活动度。如何评估疾病达标？田新平教授解释，目前，基于评估工具（28 个关节疾病活动度、临床疾病活动指数、简化疾病活动指数） 进行疾病活动度评价存在一定局限性。2011 年，ACR 和EULAR推出Boolean 缓解标准，由于其特异度较高，便于评价和记忆，已逐渐在临床实践中采用。

然而，Boolean 标准达标率较低，且会高估疾病的严重程度， 因此，2023 年ACR 和EULAR推出新的Boolean 缓解标准（Boolean 2.0 标准），与2011 年Boolean 标准相比，Boolean 2.0 标准将患者对疾病的整体评价阈值从≤ 1 改为≤ 2。

                                                   生物制剂发起挑战 甲氨蝶呤仍为一线推荐

目前， 合成DMARD（csDMARD）药物——甲氨蝶呤（MTX）单药仍推荐为初始治疗的首选。虽然有研究显示，RA 患者使用MTX联合生物制剂治疗的疗效优于MTX 单药，但并无充分证据证明未使用过MTX 的患者中，生物制剂单药优于MTX 单药，因此，综合考虑仍推荐以MTX 为首选的csDMARD 作为我国初治RA患者的一线治疗药物。

如果使用单一csDMARD 治疗3 个月没有临床改善或6 个月没有达到治疗目标， 应调整csDMARD 治疗药物，可更换或联合使用其他csDMARD， 或使用一种csDMARD 联合一种生物DMARD（bDMARD）/靶向合成DMARD（tsDMARD）治疗。

指南中还介绍了多种csDMARD、bDMARD（TNFα 抑制剂、抗白介素-6受体单抗、 T 细胞共刺激信号抑制剂、CD20 单抗）和tsDMARD（JAK 抑制剂）的优缺点，临床可结合患者合并症情况选用。

田新平教授强调，需注意bDMARD 和tsDMARD相比于csDMRAD 具有更高的感染风险。接受这两类药物治疗的患者应特别注意呼吸道感染（包括流感病毒感染、肺炎链球菌感染等）和带状疱疹，患者可考虑接种相应疫苗预防。新指南还定义了难治性RA（D2TRA）， 有5%~20%RA 患者在接受规范治疗仍无法达标被定义为D2T RA 患者。多因素分析发现，RF 水平高、DAS28-ESR 评分高及合并肺部疾病是D2T RA 的危险因素。对于这类患者，应评估造成D2T 原因，个体化治疗。

                                                                关于减停药和患者教育

田新平教授强调，指南不推荐“0”用药。大多数患者停用所有DMARDs 都存在中至高度复发风险和潜在的不可逆损伤风险，因此患者需维持至少1 种DMARD。对于DMARD 药物是否可以减量？国际多认为RA 患者病情持续缓解至少6 个月以上，可选择减少DMARD 剂量，减量过程中需严密监测，谨防复发。联合用药时，如一种药物减量后病情仍能够持续缓解6 个月以上，可考虑逐渐减停该药物。

新指南更重视对RA 患者应进行健康教育和心理支持的重要意义，认为RA 患者提供积极有效的认知干预和心理支持，对于缓解疼痛、改善躯体功能、疾病活动度等都有明显帮助。