正 值 11 月 15 日 第 22 个世界慢阻肺日前夕， 慢性阻塞性肺疾病（慢阻 肺）全球创议（GOLD）发 布了 GOLD2024，相较于 GOLD2023， 新 增 148 篇 参考文献，其中 10 篇文献 来自中国研究团队，此次 更新共有 10 大要点。

                                                        更新一 扩充“一秒率正常的肺功能减退”概念

      GOLD2023 提出了新 术语“一秒率正常的肺功 能 减 退 即 PRISm”， 表 现为吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC ≥ 0.7 但 FEV1 和（或）FVC < 80%预计值。 GOLD2024 指出 PRISm 并 不总是一个稳定的表型， 经过随访可以恢复正常， 也可以发生阻塞性通气功 能障碍。据报道，有大概 20%~30% 的 PRISm 患 者 会转变为阻塞性通气功能 障碍，其中最重要的预测 因素为基线 FEV1%、FEV1/ FVC偏低，高龄，当前吸烟， 女性以及肺功能复查中更 长的用力呼气时间。尽管 有越来越多关于 PRISm 的 文献报道，其发病机制和 治疗还需要进一步研究。

                                                       更新二 肺过度充气导致慢阻肺患者死亡率增加

     GOLD2024 在 病 理 生理部分增加了肺过度充 气，肺过度充气在慢阻肺 患者中具有重要的临床意 义，可导致呼吸困难、运 动耐量受损、住院次数增 加、呼吸衰竭和死亡率增 加。在慢阻肺患者中，肺 组织弹性回缩力下降和呼 气流量受限可导致肺过度 充气。肺过度充气在慢阻 肺患者中很常见，即使是 在静息状态下轻度气流受 限的患者中也可以发现， 在运动状态下更是如此。 在中至重度气流受限的患 者 中， 与 FEV1 相 比， 动 态过度充气水平与弥散功 能受损和小气道阻塞严重 程度以及对运动的更高通 气反应的相关性更密切。

                                                        更新三 肺功能检查可用于初步评估是否存在气流受限

   GOLD2024 指 出， 吸入支气管舒张剂前的肺 功能检查可以用于初步评 估有临床表现的患者是否 存在气流受限。如果吸入 支气管舒张剂前肺功能结 果未显示气道阻塞，则无 需进行吸入支气管舒张剂 后 的 肺 功 能 检 查， 除 非 该患者在临床上高度怀 疑 慢 阻 肺， 在 这 种 情 况 下，吸入支气管舒张剂后 可由于 FVC 的增加而导 致 FEV1/FVC 可 能 <0.7。 进一步需要对患者的病因 进行调查并随访，包括重 复的肺功能检查。如果使 用支气管舒张剂前的肺功 能结果已经显示有气流受 限，则应使用吸入支气管 舒张剂后的测定值来诊断 慢阻肺。吸入支气管舒张 剂 前 FEV1/FVC<0.7 而 吸 入支气管舒张剂后 FEV1/ FVC ≥ 0.7 的个体未来进 展为慢阻肺的风险很大， 应密切随访。

                                                        更新四 在目标人群中筛查慢阻肺

     USPSTF 基 于 临 床 实 验中无症状或轻度症状慢 阻肺患者的系统综述建 议不要对无症状个体进行 慢阻肺筛查，该建议并不 慢阻肺高风险人群。肺癌 和慢阻肺有共同的危险因 素，且慢阻肺也是肺癌的 独立危险因素，是影响肺 癌患者生存的主要合并症。 USPSTF 建议每年进行一 次低剂量螺旋CT（LDCT）， 以便对 50~80 岁且吸烟史 ≥ 20 包年的个体进行肺癌 早期诊断。对接受 LDCT 肺癌筛查的个体进行彻底 评估症状并进行肺功能测 定是同时筛查患者是否存 在未识别的慢阻肺症状和 气流受限的特别机会。 除 吸 烟 外， 发 育、 遗传、环境暴露、儿童时 期感染等也可增加患慢阻 肺的患病风险，但上述人 群可能不是肺癌的高危人 群，不需每年进行 LDCT 筛查。CT 可用于帮助识 别非肺癌筛查人群中患有 慢阻肺风险的个体，并提 示考虑进行肺功能检查。

                                                        更新五 嗜酸性粒细胞可作为慢阻肺的生物标志物

    慢阻肺患者血嗜酸性 粒细胞计数与肺部嗜酸性粒 细胞数量、气道 2 型炎症标 志物的表达相关，尽管血液 标志物与肺 / 气道标志物之 间并非严格一致。血嗜酸性 粒细胞计数可帮助临床医生 预估在常规支气管舒张剂治 疗的基础上加用吸入性糖皮 质激素（ICS）是否能够获 得更好的治疗效果。在为患 者制定 ICS 使用策略时，可 以将其作为生物标志物与临 床评估结合使用。在 ICS 使 用率较低的人群中，血嗜酸 性粒细胞水平更高的轻中度 慢阻肺患者 FEV1 下降幅度 更快。在没有慢阻肺的年轻 个体中，较高的血嗜酸性粒 细胞计数与随后发生慢阻 肺的风险增加相关。

                                                        更新六 纤维化性 ILA 与预后不良相关

   吸烟者和非吸烟者的 胸部 CT 影像常常提示肺 纤维化或炎症。如果在无 已知间质性肺疾病（ILD） 的患者中偶然发现该情 况，则被称为肺间质异常 （ILA）。在老年人中， ILA 的发生率为 4%~9%。 而在COPDGene队列中， 8% 的患者存在 ILA，其 中一半符合疑似 ILD 的 标准，包括 CT 显示明确 的纤维化，FVC 小于预 计值的 80% 或 DLCO 小 于预计值的 70%。纤维化 性 ILA 更容易进展并与不 良预后相关，尤其是当合 并肺气肿时。鉴于 ILA 的 临床相关性，多项研究支 持对这些患者进行临床评 估、风险分层和随访监测。

                                                       更新七 戒烟是慢阻肺关键干预措施

   戒烟是所有仍在继 续吸烟的慢阻肺患者的 关键干预措施，但慢阻 肺吸烟者因尼古丁依赖 程度较高、自我效能感 和自尊心更低等原因戒 烟较为困难。有证据表 明，向医师咨询和药物 治疗相结合是慢阻肺患 者最有效的戒烟治疗方 法。戒烟过程的复杂性 很大程度上取决于尼古 丁成瘾的程度，因此， 应对所有患者进行尼古 丁依赖性的准确评估。 高度尼古丁依赖的 部分指标包括：起床后 30 min 内吸烟、夜间吸 烟、每天吸烟量≥ 20 支、 Fagerström量表得分为 7~10 分或吸烟严重指数 得 分 为 5~6 分。 此 外， 立法禁烟也可以有效提 高戒烟率并减少二手烟 暴露的危害。应将患者 转到综合戒烟计划，包 括行为改变技术、增强 患者的动机和信心、患 者教育以及药物和非药 物干预措施。

                                                      更新八 建议接种 RSV 疫苗

   美国疾病控制中心 （CDC）、免疫实践咨 询委员会和欧盟委员会 建议 60 岁及以上人群使 用新型呼吸道合胞病毒 （RSV）双价融合前 F 蛋 白疫苗和融合前 F 蛋白疫 苗。美国 CDC 估计，每 年 RSV 在老年人中导致 约 60 000~160 000 例住院 病例和 6000~10 000 例死 亡病例。

                                                         更新九 强化慢阻肺患者吸入治疗教育

   目前至少有 33 种不 同的吸入疗法，吸入装 置的大小和便携性各不相 同，在准备所需的步骤数、 装载或启动所需的力、递 送药物所需的时间以及清 洁和维护的需要方面也有 所不同。增加的步骤降低 了患者使用吸入装置的方 便性和正确率。 

   平均超过 2/3 的患者 在使用吸入装置时至少会 犯一个错误。如果患者目前 正在接受吸入疗法，并且能 够正确使用当前的装置，则 最好继续应用同一装置。如 果由于患者未正确使用当 前的装置或同一装置中没 有药物而需要新的装置，则 应采用系统的迭代过程来 选择给药系统，并确保患者 能够使用该系统。鼓励患者 携带自己的装置到门诊作 为一种有效的替代方案。

                                                       更新十 尼古丁替代疗法助患者戒烟

   戒烟的药物治疗包 括旨在实现长期戒烟的 控制药物（尼古丁贴剂、 安非他酮和伐尼克兰） 和快速缓解急性戒断症 状的药物（短效尼古丁）。 

    尼古丁替代疗法可以有 效提高长期戒烟率，并 且比安慰剂更有效。 尼古丁替代疗法常 引起给药部位的刺激，并 可引起非缺血性胸痛和 心悸，因此，在医学上， 尼古丁替代疗法的禁忌 证包括近期发作的心肌 梗死或卒中。急性冠状动 脉综合征后尼古丁替代 治疗的禁忌证仍不清楚， 证据表明这种治疗可以 而且应该在心血管事件 发生后 2 周以上开始。连 续咀嚼尼古丁口香糖会 产生分泌物，这些分泌物 会被吞咽而不是通过颊 黏膜吸收，因而其导致的 吸收很少，但可能引起恶 心。有观点认为，使用电 子烟比吸烟更安全，目 前，电子烟对于戒烟的功 效仍存争议。