小儿中深度镇静又称 小儿诊疗操作镇静，是由药 物引起的中枢神经抑制，患 儿安静入睡，对外界刺激的 反应性降低，帮助患儿完成 各种诊疗操作。小儿镇静包 括轻度镇静、中度镇静、重 度镇静以及全身麻醉四个水 平，分别满足不同诊疗操作 的镇静需求。其中，中深度 镇静适合于小儿心脏超声、 CT、MRI 等影像学检查以 及内窥镜检查等的镇静，在 临床上的应用最为广泛。

     随着人民生活水平的 提高，医学科技的进步，医 疗模式向早期诊断、早期治 疗以及舒适化医疗的转变， 医院管理向精细化和高质量 发展的转变，小儿中深度镇 静的需求越来越多。尽管如 此，不同于无风险的睡眠， 中深度镇静是有风险的，尤 其是那些需要通过影像学检 查才能明确诊断、评估疾病 严重程度以及伴发其他疾病 的患儿。此外，镇静水平很 可能在没有任何征兆的情况 下发生转换，导致患儿呼吸、 循环等抑制；随着新型镇静 药物和技术的引入，在确保 患儿快速镇静成功的同时也 会带来新的问题。尽管小儿 中深度镇静目前面临诸多挑 战，但同时也面临难得的发 展机遇，需要麻醉同仁共同 努力，迎接挑战。

                                                                   挑战一  人员不足与场地布局不合理

   理论与实践表明，在实施小 儿中深度镇静过程中，麻醉医师 与麻醉护士合作是保障患儿生命 安全、提高镇静质量和效率的最 佳组合。然而，我国目前的麻醉 从业人员本来就存在巨大缺口， 作为一项新的业务领域，人员短 缺更加明显。笔者前期研究发现， 无论是成人综合性三甲医院，还 是绝大多数的儿童专科医院，中 深度镇静都是一项全新的课题和 发展领域，合理配备麻醉医师和 麻醉护士，对于确保镇静安全和 舒适至关重要。 

    尽管国内或国外均有部分非 麻醉医师从事中深度镇静工作， 但国外有明确的非麻醉医师从事 中深度镇静工作的服务范围和指 南，必要时有麻醉医师监管，而 国内尚未有明确的指南或非麻醉 医师从事中深度镇静的管理制 度。目前，国内大多数的中深度 镇静工作分散在各个诊室，即使 部分医院已经成立镇静中心，但 受制于原有的科室布局，并没有 形成以镇静中心为中心的合理诊 室布局，甚至缺乏复苏室或复苏 室过小，导致人员浪费和风险增 加。在未来的新医院建设或老医 院的改造过程中，应提前谋划， 合理布局，确保镇静工作的高效、 安全及舒适。

                                                                  挑战二   镇静前评估与准备不充分

    严格而系统的镇静前评估和 充分准备是保证患儿镇静安全的 前提。然而，由于患儿较多，麻 醉医师较少，镇静前评估时间较 短，如何快速全面而又重点突出 的完成镇静前评估特别有挑战。 风险评估主要包括过敏、体能与 发育状况、循环或呼吸系统疾病、 神经系统改变，颅面部畸形、困 难气道史、鼾症、喘息、睡眠呼 吸暂停，近期（2~4 周）呼吸道 感染史、服用药物以及既往镇静 或麻醉情况等。 

     镇静前的准备包括患儿和家 长的准备以及镇静人员的准备。 除静脉镇静和吸入麻醉镇静外， 其他镇静方案通常需要联合睡眠 剥夺来提高镇静成功率。睡眠剥 夺是指患儿镇静前夜晚睡1~2 h， 早起 1~2 h，且镇静前不能睡觉， 这需要患儿和家长大力配合。虽 然睡眠剥夺能够提高镇静的成功 率，但因睡眠不足，患儿和家长 通常烦躁易怒，容易导致医患 纠纷和投诉。所以 , 如果已开放 静脉，尽可能采用静脉镇静； 如果镇静中心配备麻醉机和足 够的医护人员，也可以通过吸 入麻醉来实施中深度镇静，这 样既可以保证镇静的成功率， 同时又可以避免睡眠剥夺带来 的情绪波动。此外，研发更加 安全和更加高效的镇静药物， 通过口服、滴鼻或喷鼻以及经 肛途径给药即可达到满意的镇 静成功率。对于＜ 6 个月的婴幼 儿，也可以通过辅以哺乳和包裹 患儿来增加镇静的成功率。

     镇静前禁饮食是防止发生反 流误吸的重要手段。然而，中深 度镇静毕竟不是全身麻醉，是否 一定严格执行“2-4-6-8”的全 身麻醉术前禁饮食原则，目前仍 存在争议。2017 年的美国麻醉 医师协会（ASA）指南仍然推荐 实施“2-4-6-8”禁饮食原则。 然而，急诊室的镇静研究发现， 急诊患者常因病情紧急而无法 满足禁食要求，但中深度镇静并 没有明显增加不良事件的发生 率。因此，美国急诊医师协会有 关中深度镇静禁饮食指南要求 不严格，根据病情的需要，可以 不需要禁饮食。2020 年国际多 学科诊疗操作镇静的禁饮食共 识为中深度镇静前禁饮食提供 了比较合理可行方案（见下表）。 

     在实施镇静前，医护人员应 准备好吸引器、氧气、插管箱、 监护仪、抢救用药、除颤仪等各 种抢救物品和药品，同时做好人 员分工与协调等工作。

                                                                    挑战三  镇静方案缺乏个体化

  中深度镇静方案多种多 样，应根据患儿年龄、病情 严重程度及并发疾病、检查 部位和手段以及镇静中心所 具备的人员、设备、药品等 实施个体化镇静方案。超声 和 CT 平扫检查通常检查时间 短，大部分患儿在中度镇静 下即可完成检查，而磁共振 和增强 CT 等检查通常需要在 深度镇静下完成，且检查时 间相对较长，通常需要联合 用药或静脉持续给药，以确 保检查质量和镇静成功率。

     水合氯醛因镇静效果确 切，呼吸和循环抑制轻，价 格低廉而广泛用于影像学检 查镇静，但年龄＞ 4 岁或自闭 症患者镇静效果较差，而且 口味辛辣、恶心、呕吐发生 率较高，代谢产物可能引起 迟发型镇静反应（24hr），大 剂量应用具有致癌可能。随 着新型镇静药物的研发与应 用，水合氯醛用于中深度镇 静的数量逐渐减少，国外减 少更加明显。目前最常用的 镇静药物包括咪达唑仑口服、 丙泊酚静脉推注或持续输注、 右美托咪定滴鼻或喷鼻，根 据实际情况，可以单独应用， 也可以联合应用；对于循环 功能差的患儿，可采用丙泊 酚与依托咪酯或艾司氯胺酮 联合应用，也可以单独应用 艾司氯胺酮。尽管右美托咪 定经鼻给药属于超说明书用 药，但因对气道和自主呼吸 几乎没有影响，即使发生心 动过缓，通常也属于自限性， 无需药物干预，而且鼻腔耐 受性好，小儿接受度比较高， 镇静效果确切，目前的应用 越来越广泛。

                                                                   挑战四    镇静监测不完善

    脉搏氧饱和度、心率以 及呼吸频率监测是最基本 的镇静监测指标。根据诊 疗操作类型、镇静方案以及 风险程度的不同，必要时增 加心电图、自动无创血压以 及二氧化碳监测仪。二氧 化碳监测能较脉搏氧饱和 度更早发现患儿呼吸抑制， 是一种非常简单有效的监 测手段。国外指南强烈推荐 二氧化碳监测用于中深度 镇静中的监测。二氧化碳 监测在国外的中深度镇静 中应用广泛，但国内因缺 乏必要的设备而应用有限。 对于非常危重患儿的镇静， 还应包括体温、有创血压以 及血气分析等监测。此外， 像磁共振等检查时的患儿 镇静监护，需要核磁兼容的 监护仪，但这类监护仪价格 昂贵，很多医院尚未配备核 磁兼容的监护仪，明显增加 了这些患儿镇静风险。由于 诊室分散，镇静人员短缺， 进行可穿戴设备的集中监 测也是目前和今后一段时 间内缓解人员短缺和提高 监测能力的重要措施。

                                                                   挑战五   镇静后复苏室管理亟待加强

   很多人误以为镇静比全 身麻醉安全，没有意识到中 深度镇静很容易在不同镇静 水平上转化，加上医院空间 紧张，部分开展中深度镇静 的医院缺乏镇静后复苏室， 缺乏麻醉护士，患儿离开医 院的标准也不统一，导致镇 静后不良事件增加。建议在 开展中深度镇静的场所必须 配备足够面积的复苏室和麻 醉护士， Aldrette 评分≥ 9 分作为统一离院标准，以确 保镇静患儿的安全。

  中深度镇静作为舒适化医疗的重要组成部分，在小儿 诊疗操作中起着非常重要的作用。目前虽然存在诸多挑战， 但同样也面临难得的发展机遇。在未来的发展过程中，应 更加推动合理收费，确保中深度镇静工作健康有序发展， 让更多患儿在安全舒适中完成检查，早期诊断，早期治疗， 早日康复。